Bistouri et Politique de Santé (II)

Publié le par RR

Bistouri et Politique de Santé (II)
 
 
Les pages qui suivent,  sont extraites du rapport  présenté au CES
par Michel PICARD
 
« Aménagement du Territoire et Etablissements de Santé »
 
 
Propositions, extrait
 
«  DES TERRITOIRES DE SANTÉ ADAPTÉS AUX BESOINS DE LA POPULATION
 
Parce que les caractéristiques géographiques et les moyens de communication ont été insuffisamment intégrés à la planification, d’autres outils, les bassins de santé notamment, ont été utilisés par les régions afin de définir des territoires de santé plus adaptés aux besoins de la population. A la notion de bassin de santé se substitue aujourd’hui celle de « territoire de santé », mentionnée par l’ordonnance du 4 septembre 2003 (et codifiée à l’article L. 6121-2 du code de la santé publique) mais non définie. L’absence de définition réglementaire est liée à la volonté de rendre la démarche de définition des territoires de santé la plus souple possible.
 
 Il est donc souhaitable de :
 
Faire correspondre à chaque niveau de territoire un niveau de soins et améliorer l’efficacité des réseaux de soins
 
Des niveaux de soins correspondant à chaque niveau de territoire
 
Comme le propose le CREDES, la définition de territoires de santé la plus optimale possible passe par la correspondance entre un niveau de territoire et un niveau de services de soins. Cette démarche a déjà été initiée dans le cadre des SROS de deuxième génération, en Rhône-Alpes et en Aquitaine, régions dans lesquelles existent des niveaux différents de pôles sanitaires allant du niveau de proximité au niveau de référence.
 
Ces initiatives devraient être généralisées et leur contenu approfondi. Ainsi, la chaîne sanitaire qui va de la prévention et des soins de premier recours aux soins les plus pointus en termes de technicité et de spécialisation doit être constitutive d’un nouveau maillage territorial. Enfin, étant donné l’importance du secteur libéral, il est indispensable de faire le lien avec l’approche territoriale qui doit prévaloir pour les médecins généralistes mais aussi pour l’ensemble des professionnels de santé. Car les territoires de soins de proximité (« niveau 1 ») correspondent en fait aux types de soins procurés par les professionnels de santé « de ville », complétés éventuellement par l’hôpital local.
 
Développer et pérenniser les réseaux
 
Dans l’optique de gradation des soins, les réseaux doivent être renforcés et étendus afin de mieux répondre aux besoins de la population mais également de décloisonner la médecine hospitalière et la médecine ambulatoire.
 
Les réseaux sont particulièrement adaptés aux zones « fragiles » - où des problèmes d’accès et de desserte existent ou vont se faire jour prochainement - que sont les zones rurales, les zones périurbaines et les zones très enclavées. La politique de la MSA en partenariat avec la CNAMTS et la CANAM peut être citée à titre d’exemple puisqu’elle a mis en place dix-neuf sites « Réseaux gérontologiques » pour répondre au souhait des personnes âgées (80 % d’entre elle désirent rester à leur domicile). Il faut également signaler les nombreux réseaux associatifs qui œuvrent notamment pour faciliter l’hospitalisation à domicile.
 
Les ordonnances de 1996 ont créé deux types de réseaux :
les « réseaux expérimentaux » à dérogation tarifaire relevant des articles L.162-31 et L.162-31-1 du Code de la sécurité sociale concernent les acteurs libéraux de santé ainsi que les « réseaux de soins inter-hospitaliers » régis par l’article L.6121-5 du Code de la santé publique. Pas moins de sept financeurs différents peuvent être impliqués dans le financement des réseaux : l’assurance maladie, les ARH, les établissements hospitaliers, le fonds national de prévention et d’information et d’éducation à la santé, les collectivités territoriales et des organismes privés.
 
En 2000, la loi de financement de la sécurité sociale a édicté différentes mesures pour renforcer leur efficacité avec notamment la création du fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV). La loi du 4 mars 2002 a rénové leur cadre juridique en établissant une définition unique des réseaux de santé quel que soit leur promoteur, la médecine « de ville » ou l’hôpital. La loi de financement de la sécurité sociale de 2002 développe quant à elle de nouvelles modalités de financement. Une cinquième enveloppe de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) leur est dédiée ainsi qu’une dotation spécifique, la dotation nationale de développement des réseaux. Le FASQV n’intervient plus que dans la phase expérimentale des réseaux.
 
Malgré cette rénovation du cadre financier, le système français se démarque toujours des pays qui ont mis en oeuvre de tels réseaux, où une seule structure administrative assure la gestion des projets et leur financement, les comtés au Danemark par exemple. Une telle unification semble souhaitable car le fractionnement actuel du financement est un frein au plein essor des réseaux.
 
Par ailleurs, aujourd’hui, les réseaux permettent de coordonner autour d’un patient l’ensemble des acteurs de santé pour une meilleure prise en charge de la  pathologie. Ainsi la notion de réseau évoque davantage la prise en charge coordonnée d’un type de « pathologie » que d’une aire géographique. Les réseaux les plus développés ont en effet trait à la dialyse, à la périnatalité, à la cancérologie ainsi qu’aux soins palliatifs. Néanmoins, ces deux aspects ne sont pas exclusifs l’un de l’autre, et l’objectif affiché est aujourd’hui de favoriser l’émergence de réseaux « généraux », interdisciplinaires et inter-institutionnels, à dominante géographique.
 
Dans cet esprit, afin d’améliorer la réponse à la permanence des soins ambulatoires, le développement de « maisons de santé et de garde » incluant non seulement des médecins mais aussi d’autres professionnels de santé est souhaitable. Ces maisons de santé permettent d’assurer, au service de la population, une présence des professionnels de santé 24 heures sur 24 dans les zones où l’accès aux urgences est difficile ou dans celles qui posent des problèmes d’insécurité. Mais elles doivent procéder aussi et à la fois d’une logique d’intégration - la réunion des professionnels dans un même lieu – et d’une logique de coordination, ces deux logiques se complétant. Il serait donc souhaitable de généraliser les expériences régionales entreprises en matière de maisons de santé. Parallèlement, le développement de réseaux multiprofessionnels doit être favorisé.
 
La même démarche en réseau devrait être adoptée pour le traitement des situations où le pronostic vital est en jeu, notamment dans le cas de grands accidentés, brûlés ou d’accidents cardiaques. La concentration dans certains établissements hospitaliers des moyens de haute technicité doit aller de pair avec un renforcement des moyens mobiles médicalisés, routiers ou héliportés, aptes à venir prendre en charge la victime, de jour comme de nuit.
 
L’objectif serait de parvenir à une couverture héliportée telle qu’aucun point du territoire ne soit à plus de 30 minutes d’une structure hospitalière dotée d’équipement de pointe. La médecine libérale, sur la base du volontariat, doit devenir un maillon essentiel de ce réseau par des correspondants formés des SAMU, aptes à prendre en charge toute la médicalisation des urgences vitales et à assurer la jonction avec les équipes médicales pré-hospitalières.
 
Poursuivre la revalorisation du rôle de l’hôpital local et développer les alternatives à l’hospitalisation complète
 
Revaloriser l’hôpital local et le promouvoir en établissement de proximité
 
Du fait de son rôle en matière de permanence des soins, de prise en charge des urgences et des personnes âgées, le niveau de proximité est fondamental. Surtout, il doit permettre à l’hôpital local de retrouver un rôle fort en complémentarité avec la médecine « de ville » et, par là, d’attirer à nouveau les professionnels de santé et notamment les médecins généralistes. La réhabilitation de l’hôpital local doit permettre à la fois un renversement de l’organisation traditionnelle des soins et un maillage territorial des services de santé plus satisfaisant.
 
L’évolution de la démographie médicale, l’explosion de la demande de soins en gériatrie et la volonté affirmée de maintenir une couverture sanitaire de proximité rendent la revalorisation du rôle de l’hôpital local nécessaire.
 
Les textes législatifs et réglementaires récents - circulaire du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences, circulaire du 28 mai 2003 relative aux missions de l’hôpital local, ordonnance du 4 septembre 2003 et Plan Urgences du 7 septembre 2003 - préconisent notamment de préserver les capacités en court séjour de médecine des hôpitaux locaux, de leur donner les moyens de prendre en charge les petites urgences, de développer les collaborations avec les établissements de plus grande taille et avec la médecine libérale.
 
La volonté de s’appuyer davantage sur l’hôpital local pour permettre une meilleure gradation des soins et améliorer la couverture sanitaire territoriale est donc clairement établie. Il faut toutefois souligner que la répartition géographique de ces hôpitaux est aujourd’hui inégale.
 
Pour que l’hôpital local joue un rôle nouveau, c’est-à-dire de proximité, le Conseil économique et social préconise qu’il devienne un acteur de projet de son bassin d’activité. L’un des principaux apports des hôpitaux locaux réside en effet dans l’animation en santé de leur zone de desserte. Les activités de prévention, la diversification des modalités de prise en charge, la prise en charge de gardes communes avec les médecins libéraux doivent donc être développées. L’accueil de maisons de naissance au sein de ces établissements de proximité permettrait par exemple d’assurer le suivi prénatal et post-natal et l’accompagnement éducatif, ce qui résoudrait largement le problème de l’isolement croissant de certaines zones par rapport à la maternité la plus proche.
 
Développer les alternatives à l’hospitalisation
 
Le développement des alternatives à l’hospitalisation complète pourrait également permettre une meilleure répartition géographique de l’offre de soins à condition d’être organisé en coordination avec la médecine « de ville ». Or, l’hospitalisation partielle n’est encore que peu utilisée dans le secteur public. Une des raisons majeures en est certainement le régime de création et d’autorisation de places. En effet, jusqu’à aujourd’hui, la création de places alternatives à l’hospitalisation complète était subordonnée à la suppression de lits.
 
L’hospitalisation à domicile est quant à elle une des variables-clef de l’aménagement du territoire en matière de santé en permettant aux patients de zones isolées notamment de bénéficier plus facilement des services hospitaliers.
 
Elle reste pourtant très peu développée et très inégalement répartie sur le territoire. Des mesures ont été prises afin de favoriser l’hospitalisation à domicile : l’obligation d’échanger des lits d’hospitalisation complète contre des places d’alternatives a été supprimée et le gouvernement s’est fixé l’objectif cible de 8 000 places d’hospitalisation à domicile en 2005, soit un doublement du nombre actuel. Néanmoins, d’autres mesures devraient être envisagées pour
permettre aux familles de subvenir aux besoins et aux coûts engendrés par cette prise en charge à domicile. A cet égard, il ne faut pas oublier le rôle que jouent déjà les associations dans ce domaine.
 
Le développement des alternatives à l’hospitalisation complète doit concerner toutes les zones mais il est particulièrement nécessaire dans les zones rurales où la proportion de personnes âgées est généralement forte et le déficit en professionnels de santé libéraux particulièrement criant. Dans ces zones, une prise en charge coordonnée sanitaire, médico-sociale et sociale doit ainsi être favorisée afin d’organiser les services de prise en charge à domicile tels que l’hospitalisation à domicile ou les services de soins infirmiers à domicile.
 
En partenariat avec l’activité des infirmières libérales, ces soins infirmiers à domicile constituent une activité de santé qui aura dans l’avenir une importance majeure. En effet, ils contribuent à prévenir et à ralentir, dans un contexte de fort allongement de la durée de la vie, la dégradation de l’état de santé des personnes. Ils évitent ou retardent l’hospitalisation ou l’entrée dans un établissement spécialisé.
 
Le potentiel de développement des alternatives à l’hospitalisation complète est important, notamment l’hospitalisation à domicile et la chirurgie ambulatoire pour le secteur public, qui accuse dans ce domaine un très net retard. La réforme de la tarification à l’activité contribue d’ailleurs à mieux valoriser ce type d’activités.
 
Développer la télémédecine par étapes
 
Même s’il convient de rester prudent quant aux avantages dont elles sont potentiellement porteuses, les technologies de l’information et de la communication (TIC) sont un moyen de favoriser une meilleure couverture médicale des zones rurales et enclavées. Certaines expériences menées en France montrent que les TIC permettent d’améliorer les conditions d’exercice des professionnels et donc de rendre les zones qui en sont équipées plus attractives. Et elles sont indéniablement un outil d’amélioration de la continuité des soins.
 
Des pays occidentaux dont la densité de population est faible y ont recours depuis une dizaine voire une quinzaine d’années. En Finlande par exemple, où les problèmes de distance et de dissémination géographique de la population se posent avec une acuité particulière et mettent en question la continuité des soins, les nouveaux outils de communication sont largement mis à profit. On y trouve notamment, outre des demandes d’avis entre médecins via internet, des téléconsultations en temps réel effectuées depuis un centre de santé en liaison avec un spécialiste de l’hôpital et des diagnostics à distance.
 
Dans tous les cas, la télémédecine permet au médecin et au patient d’éviter tout déplacement inutile. Même si les distances sont bien plus réduites en France et si la densité y est nettement plus élevée, une politique volontariste de dotation des zones enclavées en outils de communication et d’information modernes semble tout à fait souhaitable. De tels outils permettent en effet non seulement d’atténuer la sensation d’isolement que ressentent les praticiens et qui les dissuade de s’installer dans ces zones mais aussi d’améliorer la prise en charge des patients par une circulation plus efficace des dossiers entre les différents acteurs : les médecins, les hôpitaux, les paramédicaux et les travailleurs sociaux.
 
Les TIC doivent être utilisées, dans une première étape, afin d’améliorer les conditions d’exercice des professionnels. Cela passe par la mise en réseau de recommandations médicales - en Finlande, des « guidelines » dispensent de l’information médicale régulièrement mise à jour et renseignent les généralistes sur l’attitude à adopter face à tel type de pathologie et sur les critères qui permettent de juger que l’état d’un patient nécessite vraiment qu’il soit vu par un spécialiste. Cela passe aussi par le partage de dossiers médicaux informatisés ou encore par la création de maisons médicales virtuelles, c'est-à-dire le regroupement de cabinets par la mise en commun de dossiers médicaux et d’une permanence téléphonique. Cette première étape est d’autant plus souhaitable qu’elle favorise grandement la constitution de réseaux de santé. Réseaux et communication fluide sont en effet indissociables.
 
L’utilisation de l’imagerie médicale numérisée et de l’expertise à distance suppose des investissements non négligeables. Elle pourrait donc ne constituer qu’une seconde étape dans le développement de la télémédecine.
 
Comme l’a montré Jeannette Gros dans son rapport « santé et nouvelles technologies de l’information », l’irruption de ces technologies a des incidences multiples. Outre qu’elles modifient les modalités d’exercice pour les professionnels de santé, elles confèrent de nouvelles responsabilités aux usagers qui peuvent devenir davantage acteurs dans de nombreuses situations touchant à leur santé.
 
Aménager la tarification à l’activité afin de tenir compte des inégalités interrégionales en matière de santé
 
La tarification à l’activité (T2A) vise à fonder le budget alloué pour une activité sur des tarifs pré-établis. Appliqué strictement, un tel mode de financement pourrait mettre en difficulté les établissements situés en zones défavorisées qui risquent en effet d’être parmi les moins rentables. La réforme de la tarification à l’activité devant démarrer en 2004 et sa mise en oeuvre s’étaler sur près de dix ans, ses conséquences sont difficiles à prévoir. De plus, elle ne concerne pas pour l’instant les hôpitaux locaux.
 
Il est cependant souhaitable de prévoir des modalités de financement différentes qui permettront de conserver une activité s’il existe une population à desservir et si les besoins de cette population sont reconnus et légitimes, sans pouvoir être satisfaits par une autre structure. En effet, la mise en application à terme de la T2A rendra le montant de la dotation globale de plus en plus incertain, puisqu’elle sera calculée à 80 % sur le volume d’activité des établissements. Le coût de l’acte ne considérant que les aspects techniques de la pathologie et ignorant la prise en charge globale de la personne soignée, pour un calcul pertinent, il faudra tenir compte conjointement des indicateurs de la pathologie et des critères sociaux. La situation sociale (isolement, dépendance, précarité, âge…) des individus génère des besoins en personnels sociaux et sanitaires totalement différents. Plus la dépendance est accrue, plus la mobilisation des moyens humains est importante et induit fortement sur les coûts de prise en charge. Les procédures d’évaluation de cette dépendance individuelle sont donc à réaliser.
 
Comme le suggère la Fédération hospitalière de France, si la fixation des tarifs par pathologie relève du niveau national, il serait bon d’associer les tarifs à des coefficients différents selon les régions en fonction des données socioéconomiques et épidémiologiques. L’échelon national déterminerait la fourchette de ces coefficients et vérifierait le bien-fondé de leur utilisation. »
 
Conclusion, extrait
 
« L’accès à la santé représente l’une des premières préoccupations de la population - par accès à la santé, est entendue l’égalité devant l’accès aux soins mais également la qualité de la prise en charge - Il est un facteur essentiel du bien-être et du développement de la qualité de vie pour chaque individu et pour sa famille. Notre pays doit encore progresser pour répondre aux attentes sans cesse plus pressantes de nos concitoyens pour davantage d’écoute, de dialogue, d’accompagnement, de proximité. L’hôpital qu’il soit public ou privé, doit être au cœur de la Cité. Il doit constituer un espace dévolu à l’accueil, à l’accompagnement et aux soins.
 
 Il lui faut être en capacité de répondre avec humanité et pertinence à la multiplicité des demandes qui le sollicitent. Bien évidemment cela doit se faire en concertation avec la médecine de ville le mouvement associatif. Qualité, égalité d’accès, c’est entre autres aborder la question des territoires. L’aménagement du territoire doit contribuer à développer l’ensemble des moyens nécessaires pour assurer l’égal accès de tous à des soins de qualité.
 
La France doit passer d’une logique d’institutions à une logique de « services de santé », des services mieux coordonnés, évalués, y compris par les usagers, évolutifs en fonction des besoins, intégrant mieux la prévention et la promotion de la santé. En d’autres termes, il lui faut passer d’une « logique de murs » à une logique de compétences.
 
Pour y parvenir, le système français doit progresser dans la voie du décloisonnement sanitaire et social et les établissements de proximité ont toute leur place dans cette dynamique. Il est impératif pour notre pays de poursuivre ses efforts d’organisation graduée et coordonnée de l’offre au plus près des réalités des territoires, en avançant pas à pas, sans dogmatisme, ni précipitation. L’approche en termes de territoires de santé permet de souligner les inégalités existantes en matière d’offre de soins et d’y remédier. L’amélioration de la répartition de l’offre de soins passe par l’application de mesures correctives, gage d’une meilleure adéquation entre l’implantation des structures, des professionnels de santé et les besoins de santé.
 
Une participation de chacun - malade, usager, citoyen - avec les professionnels de santé, les institutions sanitaires, les collectivités territoriales, l’assurance maladie et l’Etat, aux décisions et à la gestion des prises en charge, mais aussi au fonctionnement global du système de santé est une nécessité. C’est un mouvement de fond qui appelle une organisation nouvelle, appuyée sur un droit rénové. Toutes ces orientations doivent être au cœur des concertations liées à l’évolution de nos établissements, sans oublier le débat ouvert sur notre système de protection sociale qui doit rester un système solidaire. »
 
 
 

Publié dans Santé

Commenter cet article