Vade-mecum des mesures à discuter face au risque

Publié le par RR

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.Vade-mecum des mesures à discuter face au risque
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Parmi l'inventaire des questions très concrètes qui doivent être discutées autour du risque de pandémie aviaire, voici quelques-uns des sujets étudiés par les Pr Derenne et Bricaire dans leur livre.

D comme débats éthiques

- Qui aura droit au vaccin ?
Vacciner l'ensemble de la planète requerrait de 6 à 12 milliards de doses. Compte tenu des capacités de production mondiale, on ne pourrait fabriquer dans les temps que 300 millions de doses, pour vacciner entre 2,5 et 5 % de la population mondiale. Même si les pays riches confisquaient ce vaccin, ils ne pourraient immuniser que 10 à 20 % de leur population.
- Qui aura droit au Tamiflu ?
La France (comme la Finlande ou le Royaume-Uni) a commandé de quoi traiter un quart de sa population : 130 millions de comprimés commandés permettent d'administrer un traitement court à 13 millions de personnes. Une provision de l'ordre de 400 à 500 millions de comprimés serait plus prudente, eu égard aux projections réalisées par l'Institut de veille sanitaire.
- Qui aurait droit aux masques de protection FFP2 ? Pour être correctement protégé, il faudra porter deux masques par jour, soit, rien que pour les soignants plus de deux millions de masques par jour de pandémie, soit sur 90 jours un total d'environ 200 millions de masques.

E comme écoles

- Fermer les facultés est une obligation dans un contexte pandémique, pour protéger la tranche d'âge où la grippe espagnole avait été la plus meurtrière.
- Les crèches et les écoles devront aussi être fermées, les enfants étant les principaux réservoirs de virus grippaux, qu'il s'agisse de grippe aviaire ou saisonnière.

H comme hôpitaux

Que les hôpitaux de plusieurs régions aient été saturés en raison de la grippe saisonnière, l'hiver dernier, donne une idée de la catastrophe en cas de pandémie. L'InVS (Institut de veille sanitaire) évalue entre 455 000 et 1 063 000 le nombre de malades qui seraient alors susceptibles d'être hospitalisés. Soit, en une semaine de pic, entre 31 633 et 155 129 admissions ! Tous les patients ne nécessitant pas un traitement en urgence devront, dans la mesure du possible, être renvoyés à leur domicile, l'hôpital « hors grippe » continuant à prendre en charge les malades dans l'impossibilité de rentrer chez eux. Des mesures de sécurité pour séparer les malades contagieux des autres patients devront être prises dans chaque établissement.
Pour créer des lits supplémentaires, des préfabriqués devraient être aménagés. Les lits de réanimation étant souvent occupés l'hiver à près de 100 %, des lits « ordinaires » devront être transformés avec des respirateurs qui permettent d'assister la ventilation des patients en insuffisance respiratoire aiguë. Ces structures transitoires devront être placées sous l'autorité de réanimateurs, d'anesthésistes et de pneumologues.
Des locaux pourraient être réquisitionnés et aménagés avec des moyens pour mesurer la saturation des malades en oxygène, veiller à l'observance des traitements, pratiquer d'éventuels aérosols et administrer, si besoin, de l'oxygène. Mi-hôpitaux de campagne mi-infirmeries, ces structures garantiraient une meilleure prise en charge dans la phase aiguë de la maladie et simplifieraient la tache des médecins de ville.
A titre conservatoire, toutes les destructions d'anciens bâtiments et de structures désaffectées devront être dès maintenant suspendues.

M comme magasins

- Les activités commerciales indispensables (alimentation, station-service, chauffage, plomberie, etc.) ne sauraient s'interrompre. Mais toutes les autres devront marquer le pas.

O comme ordre public

- Face au risque de panique, la sécurisation des hôpitaux, des pharmacies et de tout endroit où seront stockés et délivrés les médicaments s'impose. Aux moyens policiers (voire militaires) classiques pourront s'ajouter les volontaires des collectivités formés spécialement.
- La sécurité des médecins devra être prioritaire, en particulier pour que la circulation de leurs véhicules ne soit pas entravée par les embouteillages monstres qui résulteront de l'arrêt des transports en commun.

P comme prévention

Les Prs Derenne et Bricaire proposent une politique de prévention de l'arrivée d'une grippe mutée H5N1 qui s'organiserait autour de trois types de mesures :
- Encourager la vaccination antigrippale : elle réduira tout d'abord le nombre de grippes usuelles en cas d'installation d'une pandémie. Elle rendra
plus vraisemblable le diagnostic de grippe mutée, même si le vaccin antigrippal n'est pas efficace à 100 %.
D'autre part, même si l'efficacité du vaccin contre la grippe aviaire est faible, une protection ne serait-ce que de 1 % permettrait de sauver de 1 000 à 2 000 vies. Un résultat modique, certes, mais loin d'être négligeable.
Cette vaccination permettrait en outre de faire prendre conscience au public du danger pandémique sans sombrer dans les prédictions apocalyptiques.
- Encourager la vaccination antipneumococcique chez les sujets à risque : l'efficacité de ce vaccin injectable bien toléré a été démontrée chez ces sujets avec un succès de l'ordre de 80 %. Etant donné que le pneumocoque est responsable de 30 à 50 % des pneumonies bactériennes qui compliquent une grippe, on pourrait ramener les 90 000 à 210 000 pneumonies dues à ce germe (prévisions de l'Insitut de veille sanitaire) à une fourchette comprise entre 18 000 et 42 000 cas. Compte tenu d'une létalité de 10 à 20 %, ce serait ainsi 7 200 à 33 600 décès qui se trouveraient évités.
- Reconsidérer les stocks d'antibiotiques : la rupture de stocks d'antibiotiques adaptés pourrait avoir des conséquences désastreuses. De nombreux germes (staphylocoques résistants, klebsielles, pyocyaniques, etc.) nécessitent des antibiotiques dont la disponibilité n'est pas toujours immédiate.

S comme stratégie thérapeutique/ 1re poussée

-  Vaccination contre la grippe usuelle : elle devra être encouragée pour les raisons mentionnées plus haut (P comme prévention).
- Distribution de Tamiflu : elle devra être généralisée pour les professions exposées, soignants en tête, et, de façon générale, pour tous ceux qui pourront se trouver en contact avec les malades. S'il n'y a que quelques cas, le Tamiflu devra être donné en curatif aux sujets atteints et en préventif aux sujets possiblement contaminés. Selon une équipe britannique, le Tamiflu permet de réduire de 50 à 77 % le nombre d'hospitalisations en traitant de 20 à 25 % de la population*.
- Distribution des masques FFP2 : mêmes indications que pour le Tamiflu.
- Eventuel vaccin contre le virus A (H5N1) non muté. Ce vaccin existe, mais on ignore à ce jour son efficacité, et dans quels délais il pourrait être fabriqué. Il devrait être réservé à certaines professions et aux groupes à risques.
- Vaccin antipneumococcique : vu son efficacité et sa tolérance, se prescription est de bon sens.

S comme stratégie thérapeutique/2e attaque

« La grippe frappe toujours deux fois », rappellent les Prs Derenne et Bricaire.
- Avec un vaccin contre le virus A (H5N1) muté : la deuxième vague épidémique peut survenir après sa mise au point, laquelle nécessite six mois avant de lancer la fabrication. L'ampleur des dégâts produits par la pandémie sera alors radicalement modifiée.
- Sans ce vaccin, les mêmes ressources que lors de la première attaque devront être utilisées. Les personnes qui ont été malades lors de cette première poussée pourront se considérer comme plus ou moins hors de danger.

T comme transports en commun

- Le contrôle du transport aérien (à l'embarquement et au débarquement, ainsi que pendant les vols) devra être rigoureux, avec une restriction des déplacements quand ils ne sont pas nécessaires. Des caméras thermiques permettront de détecter les passagers fébriles et le port des masques pourra être systématisé dans les aéroports.
- Les transports en commun urbains, du fait de la promiscuité des passagers serrés les uns contre les autres dans des enceintes fermées, devront être interdits.

T comme médecine du Travail

- En première ligne face à la pandémie, le médecin du travail aura à s'assurer qu'en venant travailler nul n'apporte la grippe sur son lieu d'exercice professionnel et que nul n'y contracte la maladie. Un certificat d'aptitude pourra être délivré chaque jour.
- Il faudra s'assurer que des professions exposées au risque de contamination (guichetiers, vendeurs, contrôleurs...) disposent de masques et de médicaments préventifs antigrippaux.

V comme médecine de ville

- La pandémie entraînera une brutale inadéquation entre la demande de soins et l'offre assurée par les médecins généralistes, les infectiologues, les pneumologues, les urgentistes et les réanimateurs. Pour faire face, il faudra que les médecins exerçant dans les autres spécialités suspendent temporairement leur activité usuelle (hors urgences et soins indispensables) pour prendre en charge les populations grippées.
- A tous ces professionnels des moyens de transport adaptés devront être garantis.
Evidemment, on ne saurait tolérer que tous ces médecins soient envoyés à la mort : tous devront être vaccinés contre la grippe saisonnière, éventuellement contre les pneumocoques ; ils devront disposer de Tamiflu administré de manière préventive pendant toute la durée de l'épidémie, ainsi que de masques FFP2 et de gants en nombre suffisants. Et évidemment, lors de la seconde vague, ils seront prioritaires pour la vaccination contre la grippe aviaire H5N1 muté.
- Un équipement diagnostique sera indispensable : des tests de détection rapide, d'une utilité surtout épidémiologique, sauf si leur sensibilité atteint 100 %, les moyens classiques (stéthoscope, électrocardiographe, marteau à réflexes, tensiomètre, rhinoscope et otoscope) ainsi qu'un oxymètre.
- Une valeur spécifique et unique des lettres clés (visite, consultation, actes infirmiers) devra être fixée.
- L'ensemble des actes devra être remboursé à 100 %, c'est un élément central pour limiter la diffusion de la maladie.
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* Gani et coll., in « Emerging infectious » (septembre 2005).

Publié dans Santé

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Le Drakkar Bleu Noir 16/10/2005 00:07

Il faut lire la modélisation de InvS sur la sur-occupation et mobilisation de compétences et moyens en tous genres

( sur les sites gouvernementaux US existent des tableaux excel qui donnent les taux d'occupation - ils sont réalisés en fonction des approches sanitaires US)

Pour les médecins il est necessaire qu'ils prennent garde à leur santé , morts il ne servent plus à rien pour leur mission, c'est ce que me rappelait récemment un ami médecin citant un professeur de médecine.

Je suis quand même pessimiste quand je vois l'état de préparation des établissements :
qui a fait l'essai de travailler un poste complet avec un masque EPI en France aujourd'hui ? or les masques ne facilitent pas la communication ..

une liste à la PREVERT peut être dressée.

Ma liste s'arrête à celle des medecins qui dans l' article ci-dessus montrent clairement le niveau et pour qui sont les protections...§ D comme débats éthiques

Bonne continuation .

ryback 15/10/2005 23:49

Je cite cette partie de votre article: **** comme médecine de ville

- La pandémie entraînera une brutale inadéquation entre la demande de soins et l'offre assurée par les médecins généralistes, les infectiologues, les pneumologues, les urgentistes et les réanimateurs. Pour faire face, il faudra que les médecins exerçant dans les autres spécialités suspendent temporairement leur activité usuelle (hors urgences et soins indispensables) pour prendre en charge les populations grippées.**** Et bien c'est tout à fait ce que j'ai entendu aujourd'hui sur une chaine d'info française. De plus on y ajoutait que la structure, un hopital , serait "coupé" en deux pourrecevoir d'un coté les malades traditionnels et dans l'autre ceux de la grippe aviaire. Ensuite concernant les médecins, il faudra bien que ces derniers puissent également être en mesure d'assurer les soins du mieux qu'ils pourront, il faudra donc leur donner les moyens matériels de le faire.